お子様の中耳炎 Q&A集
｢中耳炎は耳の穴（外耳道）からぱい菌が入 て起こる」と思っている方が多いと思いますが､実はほとんどの中耳炎は鼻の奥と中耳をつなぐ耳管(じかん）という管の機能異常が原因で起こります。特に急性中耳炎の大部分は､鼻かぜの細菌が耳管を通って中耳に入ることにより発症します｡軽度の場合には鼓膜が充血する程度ですみますが、多くは中耳の中の膿（うみ）が充満して鼓膜が緊張することによって強い痛みが生じます。このような時には「鼓膜切開」といって鼓膜に穴を開けて膿を吸い出すことによって痛みは消矢します。特に鼓膜のはれが強い場合には鼓膜が膿に押されて裂け、耳だれが出ることになります。
子供は免疫力が十分でないためにかぜをひきやすく、へんとうせんや鼻の奥にあるアデノイドも炎症を起こしやすくなっています。また耳管自体も短く、耳に対して水平に位置しているために鼻の炎症が容易に中耳に伝わり、中耳炎になりやすいのです。特にちくのう症やアレルギー,性鼻炎､扁桃肥大、アデノイド増殖症などで鼻､のどに慢性炎症があると、かぜをひくたびに急性中耳炎を繰り返す反復性中耳炎になりやすくなります。また､耳管の機能が慢性的に低下し、中耳の換気がうまくいかす､細菌の毒素や炎症産物が刺激となって中耳に水がたまる滲出性（しんしゅつせい）中耳炎も子供に多く見られます。この中耳炎では軽度の難聴が続くものの、小児の場合は自覚症状に乏しいため、家族も見過ごしやすく心身の発育に悪影響を及ぼすことにもなります。一時的に中耳に膿がたまっているからといってことさら神経質になることはありませんが、難聴が続いたり、鼓膜に変形をきたすような場合は、中耳に空気を入れる耳管通気､鼓膜切開、鼓膜チューブ留置術などの治療が必要になります｡中耳炎が慢性化していくと､難聴や耳だれの続く慢性穿孔性（せんこうせい）中耳炎、癒着性中耳炎や時には骨破壊を伴う真珠瞳性(しんじゅしゅせい)中耳炎になることもあり注意が必要です。
かぜをひいた後に鼻炎がなかなか治らない時や、音への反応が鈍いと思われた時は耳鼻咽喉科で耳、鼻、のどに慢性的な炎症がないかどうかを確認してもらうことが望まれます。（元気でいたいからリックの診察室訪問 寄稿文より）
中耳炎は治るまでに少々時間がかかります。お子様によっては繰り返しかかったり治りが悪い場合もあります。また咳や発熱と違いご家族の方から見て症状がはっきりしないことが多く，普通の風邪と勝手が違って戸惑うことも多いかと思います。以下に当院で受けた実際の質問に答えました。
Ｑ１：なぜ中耳炎になったのですか？
お風呂で水が耳に入ったのが悪かったのでしょうか？
Ａ１：
中耳と鼻は耳管でつながっています。カゼのばい菌が耳管を通って中耳の中で広がった状態が「急性中耳炎」です。また，本来，中耳はつばを飲み込む際に少しずつ空気が入って鼓膜が響くようになっています。鼻炎や耳管の炎症で空気の入りが悪くなると鼓膜が奥にへこんで中耳の中が湿ってきます。湿りが強くなってウミや水のたまった状態が「滲出性中耳炎」です。このように，ほとんどの中耳炎は鼻の奥の炎症から起こります。時に外耳炎や耳掃除で鼓膜を傷付けることによる耳の穴からの感染で起こることもありますが，まず，お風呂やプ−ルで耳に水が入ったからといって中耳炎にはなりません。
Ｑ２：鼓膜切開を受けると中耳炎がくせになると聞いたことがありますが？
Ａ２：
そのようなことはありません。鼓膜は膜とはいっても皮膚と同じような性質を持っているため再生力は旺盛です。皮膚に注射するのと同じで１週間前後で穴は閉じます。しかし，湿疹で弱った皮膚の傷の治りが悪いように，極めてまれに中耳炎でウミがたまり続けたり自然に裂けた場合は鼓膜も弱くなるため，再生力が落ちて穴が残ることもあります。鼓膜切開が悪いのではなく，中耳炎を長引かせたり放置することが悪いのです。
昔と違い薬の種類が豊富な現代ではある程度までの中耳炎は薬で治すことができるために，鼓膜切開は昭和４０年代までのようには積極的には行いません。現在では鼓膜切開は炎症が強い場合や治りが悪い場合，両側で聴力への影響が多い場合に行います。鼓膜切開を受けたから中耳炎がくせになるのではなく，鼓膜切開を受けなければ治らない人は中耳炎になりやすい体質をもった人が多いのです。
Ｑ３：抗生物質を続けて飲んでいますが副作用はないのでしょうか？
Ａ３：
薬一般の原則；
当然のことではありますが，常に効果が最大で，かつ，副作用がでないように留意して処方しています。
よくマスコミで病院は薬価差益という利益を求めて薬づけ医療をしているとの批判されていますが，医師は必要な範囲で多めに薬を処方したとしても，不必要な薬は決して処方しません。確かにこれまで我が国では安易に薬にたよってきた面はあるように思いますが，一方で十分な医療が行い得たからこそ，日本が世界一の長寿国であり世界で一番乳児死亡率が少ない国であることも忘れないでください。発展途上国ではいまだに中耳炎で死亡する例もあり，我が国でも年配の方の中には小児期の中耳炎の後遺症の難聴や耳鳴りに悩まされている人が多数います。薬を服用しないということは，昭和初期の環境に身を委ねることと同じことです。
薬は決して万能ではありません。自然の治癒力・免疫力が最も大切で，それを補うのが薬です。常に副作用の発現に注意しながら服用する必要はありますが，必要以上に神経質になることはありません。確かに過去には目を覆うような薬害があったことも事実ですが，安易な民間療法や健康食品と呼ばれるものによる健康被害のほうが遥かに多いのもまた事実です。
小児の薬一般について；
成長期に投与されることから，薬の中でもより安全なものしか認可されていません。このため大人向けの薬ほどの効果は得にくいものの，体や脳の成長に影響を与える心配はありません。ただし，医薬品は一般に５年以上に及ぶような長期的な服薬がどのような影響を与えるかどうかまで実験せずにに認可されますので極端に長期間服用した場合の影響は十分判っていません。このため同じ薬を半年以上の長期にわたって服用する場合には，薬は肝臓で分解するので肝臓に負担がかかっていないかどうかを血液検査で確認することが望まれます。
抗生物質(抗菌薬）について；
飲み始めでは薬が合わないために起こるアレルギー(湿疹，かゆみ，下痢など) が無ければ心配はありません。大人は胃を荒らすこともありますが，小児ではまずありません。抗菌薬特有の副作用としては，以下の3点に注意してください。
下痢−腸内細菌を乱すことによる（特に血便には注意！）
カビの繁殖−皮膚や粘膜の雑菌が死ぬ⇒雑菌を殺す白血球が皮膚にいなくなる⇒隠れていたカビが増殖する（抵抗力のまだ十分でない乳児）
腸内細菌の乱れー腸管免疫の機能低下によりアレルギー反応を悪化させる可能性が指摘されています
抗菌薬で一番の課題は、抗菌薬が効かない耐性菌の存在です。2016年の伊勢志摩サミットでも議題となり、政府は抗菌薬の投与を3割削減するとの目標を打ち出しました。細菌は分裂時の遺伝子変異により抗菌薬が効かなくなる耐性を獲得します。1964年にはメチシリンというセフェム系抗菌薬に耐性の黄色ブドウ球菌が出現、1996年にはバンコマイシン耐性のブドウ球菌が出現、2016年にはコリスチンというカルバペネム系の中でも最後の切り札とも呼ばれる抗菌薬への耐性菌が米国中国欧州で見つかりました。耐性菌は養豚養鶏や魚養殖に用いる抗菌薬や、人体にわずかに存在する抗菌薬耐性菌が生き残り過増殖することによる広まるとされています。中耳炎などの細菌感染の治療に際しては、細菌検査で耐性菌の存在を確認しながら、有効な抗菌薬を十分な量で充分な期間服薬することが望まれます。2010年代に入り我が国では小児用内服抗菌薬の新薬が2種類発売されました。このおかげで、セフェム系耐性菌が蔓延して治りにくくなった小児中耳炎が以前よりも治り、その結果、鼓膜切開の施行回数が全国的に減ったことが保険統計上も確認されています。世界的な視点で薬剤耐性菌の発生の助長には注意しながら、個々人の細菌感染に対しては、耐性菌の有無を確認しながら、病原菌のしっかりとした除菌を目指して、中途半端でないしっかりとした抗菌薬の服用が必要です。
二番目の課題は、乳幼児が抗菌薬を服用することによってアレルギー体質を増強させる懸念です。生後3-4ヶ月にエンドトキシン（非衛生環境のマーカーである環境細菌由来の物質）の多い環境で育つとアレルギー疾患の発症が抑制されるという環境仮説が支持されています。生後2才までに抗菌薬使用歴があると5才時にアレルギー疾患があるリスクが高いことを示唆するデータを2017年にわが国の国立育成医療研究センターが発表しました。今後の研究課題ですが、生育期に抗菌薬を服用すると腸管免疫の機能低下が起こる危惧もあります。
よく飲み続けると効きが悪くなると心配される方もいますが、病原菌が消失したのに漫然と同じ薬を長期に飲み続けると他の細菌が増殖して菌交代現象が起こる問題、体内にわずかに存在する耐性菌のみが残って過増殖する耐性菌増殖の問題がありますが，耐性菌の市中での蔓延は、ウイルス感染による一般的な風邪の初期に二次的な細菌感染の予防のためとして抗菌薬を全国的に頻用したために増加したものと考えられています。耐性菌が原因で難治性反復性中耳炎になった場合には、中途半端に効きの悪い抗菌薬を服用しても効果は期待できません。有効な抗菌薬を、十分な量で十分な期間服用する必要があります。「鼻水が止まったから」「元気で痛みもないから」と自己判断で服薬を中止しないようにして下さい。
2017年に国は抗微生物薬適正使用の手引きを発表し不用意な抗菌薬の処方を行わないよう指導しています。しかし、2018年でも1才児の15人に1人が抗菌剤を内服中とのデータがあります。私も「必要な場合に限り処方する」適正使用を心がけます。
Ｑ４：最初は耳を痛がってましたが，現在は全く元気で本人も治ったと言っています。
まだ治ってないのですか？ いつ頃治るのですか？
まだ治療しないといけないのですか？
Ａ４：
鼓膜が自然に裂けて耳だれが出た場合（自壊）を例にとれば、急性中耳炎は一般に以下のような過程を経て治っていきます。
耳だれが止まるーー鼓膜の穴が閉じ、鼓膜の表面が乾くーー細菌が死にウミが水になるーー
鼻の炎症が治まるーー鼻から耳に空気が入り中耳の水が減ってゆくーー
水が無くなるーー中耳に空気が十分に入って鼓膜が正常に響く
このように，順調に細菌が死んでも治るまでに１〜４週間（平均２週間）かかります。副鼻腔炎や扁桃肥大，寒い時期で粘膜が治りにくい状態だったり，途中で風邪にかかりなおしたりするとさらに時間がかかります。
また，中耳や副鼻腔はウミが袋状にたまっていますので，抗生物質が十分な濃度で局所に到達しにくい（セフェム系などの一般的な抗生物質の場合、中耳粘液への薬剤の移行濃度は扁桃腺や気管支に比して１〜２割にしかなりません）ため，有効な薬であっても，のどや気管支のようにはすぐには効きにくいのです。このため，ウイルス性の風邪が治るように早くは治りません。
中耳炎が十分に治ってないことによる不都合は，
１，新たな風邪にかかった場合に，本来軽い風邪であっても，耳が痛くなったり熱がでてこじれてしまう。
２，難聴が続くため，集中力や情緒に影響する。
３，中耳の炎症が慢性化する；中耳の骨の発育抑制，音を伝える骨の硬化，鼓膜の菲薄化・脆弱化，粘膜肥厚
普段耳の丈夫なお子様は，中耳炎になると不快感を強く感じます。十分に治っていないのに違和感を訴えないお子様はその状態に慣れている（慢性化している）場合があるので注意が必要です。また、夜間に中耳の粘液が産生されやすく排出去れ難くなるため、乳児では夜泣きの原因になることもあります。
Ｑ５：急性中耳炎と滲出性中耳炎はどう違うのですか？
耳にウミがたまっている，水がたまっているといわれました。どう違うのですか？
Ａ５：
急性とは時期を表現したもので，対局は慢性です。滲出性とは水がしみ出た状態で対局は膿性です。一般的には鼻かぜから急に膿（ウミ）が中耳に拡がることから急性膿性中耳炎が起こり，鼻の炎症が取れないと中耳に空気が入らないため濡れてきて慢性滲出性中耳炎が起こります。したがって，かぜから急性に中耳炎になっても炎症が軽い場合は滲出性中耳炎の場合もあり，慢性気味の滲出性中耳炎の人がかぜで急に膿がたまって急性中耳炎に変化することもあります。少しややこしいですが時期と状態によっていい分けています。
Ｑ６：中耳炎を繰り返していますが，難聴の後遺症を残すことはないのですか？
Ａ６：
適切な治療をすれば後遺症を残すことはありません。逆に言えば，後遺症を残さないために治療をします。風邪をひいた場合，急性にこじらせやすいのが気管支で，治りにくく後遺症を残すことがあるのが耳です。
以下の様に炎症が高度な場合や慢性化した場合は，難聴や耳鳴り，耳だれの後遺症を残します。
耳だれが続いて，鼓膜の穴が閉じない場合〜慢性穿孔性中耳炎
鼓膜や音を伝える骨が硬くなって鼓膜の振動が悪くなった場合〜鼓室硬化
中耳の細菌毒素やウイルスによる感染で内耳を痛める〜水疱性鼓膜炎に続発する内耳炎、神経性難聴，耳鳴り，めまい
鼓膜の凹みが持続して骨を溶かす〜真珠腫性中耳炎，顔面神経麻痺，めまい
鼓膜の凹みが高度で，鼓膜が奥の骨に張りついてしまう〜癒着性中耳炎
飛行機に乗った時に耳の痛みを感じやすい（航空性中耳炎）
スキュ−バダイビングができない。
Ｑ７：耳だれがでていますが，学校に行かせていいですか？
Ａ７：
有効な抗生物質を服用していれば，耳だれがでていることによって感染を悪化させることはありません。耳の穴にガーゼを詰めて耳だれを押さえ込む治療法もありますが，耳だれは外に流したほうが早く止まります。家庭内では出てきた耳だれをこまめに拭き取って下さい。
全身状態が良ければ登校は可能ですが，汗をかくような運動は控えて下さい。学校で耳だれが出ていると回りの人が嫌がる場合があり，また，寝るときに布団が汚れて困るのであれば綿やガーゼ，ティッシュペ−パ−を臨時で耳の穴に詰めて下さい
Ｑ８： お風呂に入れますか？
髪は洗っていいですか？耳は濡れても大丈夫ですか？
プールにはいつからはいれますか？
Ａ８：
全身的には；
入浴はある程度体力を消耗します。熱が下がり，咳が軽くなったら，体力を消耗しないように入浴して下さい。
我が国では五右衛門風呂や銭湯の風習から，昔は入浴後に湯冷めをする傾向があったため，西欧人に比べて風邪をひいた際の入浴に慎重な国民です。入浴は新陳代謝を高め身体を清潔にしますので，体調が良ければ微熱があっても入浴は可能です。風呂場で蒸気を吸うことは鼻や気管支の粘膜には良い影響を与えますので，風邪の症状が落ち着けば，ぬるめのお湯につかって，湯冷めしないように出られるならば，入浴は可能です。
中耳炎の観点から；
急性中耳炎では充血が見られます。頭を暖めると充血を助長するので，急性中耳炎でウミが充満して鼓膜の充血が強い状態での入浴は避けて下さい。急性期を過ぎれば，サウナや高温の温泉のような極端な場合を除けば入浴は可能です。
上記の条件で入浴が可能であれば、耳だれが出ていたり，鼓膜の表面が乾いてない場合でもなんとか洗髪は可能です。耳の穴を濡らさないように，タオルで耳の穴を塞いだり，美容院でシャンプーするように注意深く洗髪してください。
鼓膜の穴が塞がり表面が乾燥すれば，飛び込んだり潜ったりするような鼓膜に圧をかける泳ぎ方をしなければ，耳に水が入って困ることはありません。しかし，鼓膜がきれいになったからといって泳げるわけではありません。プールの水には塩素が含まれており，これが問題となります。塩素は粘膜にかなり強い刺激をあたえるために，プールを出た後に目が充血するのと同じように鼻の粘膜も障害を受けます。中耳炎は鼻の炎症がなくならないと治らないので，耳が治りきらないうちにプールを始めると，中耳炎が慢性化したり再発したりする引き金になるのです。
Ｑ９：近所のお母さん方に聞いても中耳炎になったことのない子供も大勢います。なぜうちの子だけがよく中耳炎になるのですか？
Ａ９：
子供は小学校の低学年までに平均１.８回中耳炎になるというデータがあります。しかしあくまでも平均であって，ならない子供は１回も経験しません。なりやすいお子様は耳が弱いというよりも，鼻の奥が弱いと考えると分かり易いと思います。
鼻の奥が弱くなる代表的な体質に以下のものが挙げられます。
耳と鼻を結ぶ管（耳管）の機能が弱い
扁桃腺，アデノイドなどのリンパ組織が弱い
アレルギー体質を原因とする鼻炎がある
これらの体質にはすべて遺伝的な要素が大きく関わってきます。ですからご両親のどちらか弱いとお子様も弱くなる可能性は大きくなります。
Ｑ10：成長とともに中耳炎になりにくくなると聞きましたが，何才ぐらいで丈夫になるのでしょうか？
Ａ10：
耳が弱くなる原因別にみてゆきます。
１，耳管が弱い：耳管の機能は２才前後でしっかりしてきます。０〜１才児でなりやすい子供の約３分の１は，２才前後で丈夫になります。
２，扁桃腺，アデノイドが弱い：アデノイドや扁桃腺は３才ごろより大きくなってきますので，赤ちゃんの頃に丈夫でも幼稚園児になった頃からかかりやすくなることがあります。扁桃腺は余り小さくなりませんが，アデノイドは小学校の中学年で小さくなることから，１０才前後までにかかりにくくなることが多いのです。
３，鼻が弱い： ダニやほこりに対するアレルギー性鼻炎は２才頃よりはっきりしてきます。鼻炎の体質になると風邪が治りにくくなったり，二次的に副鼻腔炎になりやすくなります。このため，中耳炎になりやすく，かつ治りにくくなります。小学生位になると頭の骨の成長とともに鼻の中も広くなるために鼻炎が軽くなることもありますが，一方で花粉症がでることもありますので，中耳炎への影響は一概には言えません。
これらのことから，１０才を過ぎても中耳炎になりやすかったり，この時点で後遺症をのこしている場合は，大人になっても中耳炎になる可能性が高くなります。
Ｑ11：かぜをひいた場合，耳鼻科と小児科とどちらがいいのですか？
Ａ11：
日本の医療体制の観点でみれば、外来レベルの医療は現在、臓器別のドイツ式の医局講座制から、家庭医と専門医に分かれるアメリカ式の医療体制への移行期にあたると言えます。小児科医でも耳を診る医師，診ない医師がおり，耳鼻科医でも聴診とレントゲン撮影で胸を診る医師，診ない医師がいます。出身大学の研修方式や勤務した病院，研究の分野によって様々な立場がありますので，私自身の立場に限定してお答えします。
＜急性期の症状について＞
風邪（急性上気道炎）は，ウイルスが鼻，のどに進入し，鼻から気管支に広がることにより，鼻水，のどの痛み，咳，タンが出ます。小児科的には目で口の中を見て，聴診器やレントゲンで胸の中を診ます。耳鼻科医は耳，鼻から気管までを直接目で見ます。このため，上気道炎による風邪の諸症状には耳鼻科医が専門的といえます。しかし，風邪の病原菌によっては胃腸や脳，肝臓、腎臓に影響します。全身的に症状がでれば小児科が、また部位によっては当然，外科，皮膚科，泌尿器科，眼科等が専門的となります。私も卒後の小児科研修，二次救急の当直や老人病院での当直，診察の経験を通して内科一般的な治療を行うとともに，風邪の急性期で入院を必要とするか否かの判断は適切にできると自負しておりますが，腹部症状を中心とした風邪や脱水で点滴を必要とする場合、高度な呼吸器症状を認める場合は小児科医に紹介しております。
＜慢性的な症状について＞
症状が長引く場合は，その部位に応じた専門医にかかるべきです。小児科医には鼓膜の中の状態まで正確に評価することは難しいかもしれませんし、鼓膜切開などの外科的処置の必要なタイミングの判断も難しいでしょう。鼻水が止まらない場合の原因の特定も難しいと思います。耳鼻科医には下痢や全身的な微熱、体調不良が続く場合の適切な経過観察は難しいでしょう。咳に関しては小児科も耳鼻科もどちらも専門としてますが，喘息などの呼吸器症状が強く点滴治療が必要な場合や、乳幼児でＸ線検査を必要とする場合は小児科医が専門的です。
自分の体質や病歴を把握してもらっている信頼のおけるかかりつけ医にまず相談するのが最善ですが、症状が長引く場合には，耳鼻科から小児科へ，あるいは小児科から耳鼻科へ，全身状態が悪くない場合には病院をかえてみることは必ずしも悪いことではないと思います。最近は処方内容をお知らせする医療機関が増えています。医師は前回の治療の結果を踏まえて次の治療方針を決定します。病院を替わったり同時に受診する際には，以前かかった病院の処方の記録を持って受診して下さい。そうすれば，連続したムダのない治療が受けられると思います。
（付記）
Q12：中耳炎と診断されたときにコンサートやカラオケに連れて行っても大丈夫ですか？
A12：
基本的に、大音響の音を聞いたとしても、中耳炎の病状が悪化する心配はほとんどありません。ただし、中耳炎は水中にもぐったような聞こえ方をするので。そういうときにコンサートにいっても、はたして面白いでしょうか？はっきりと音が聞こえなぶん、あまり音楽を楽しめないはです。さらに、カラオケで歌う場合、音楽や自分の声が聞こえにくくなっているため、発声する時の音程もとしにくくなります。ちなみに、歌うという行為自体の中耳炎に対する悪影響はありませんが、鼻炎が強いと、鼻にぬける発声がうまくできず、歌う前後で鼻すすりをよくするようになるとと、中耳炎には悪影響です。
（付記分を含めた5問が、健康雑誌わかさ 2012年4月号の特集 「耳鼻科の専門医がズバリ答える！50問50答」に掲載されました）